Morfea

Es una forma de esclerodermia localizada que se caracteriza por unos parches encerados en la piel que varían en tamaño, forma y coloración. En ocasiones violáceas y pruriginosas, sobreelevadas, con bordes nítidos y a menudo induradas. Los tejidos cutáneos afectados presentan un aumento de grosor. Existe una forma “gutata” con aspecto de gotas de lluvia. Se caracteriza por la aparición de múltiples lesiones con un tamaño entre 2-5 mm.

Las lesiones no muestran la consintencia esclererótica firme característica de las placas de morfea. La piel que se encuentra debajo de las placas se endurece. Las placas pueden alargarse o contraerse, y a menudo mejoran o desaparecen espontáneamente. La piel toma un color blanco-nacarado con placas alrededor de las cuales aparece un anillo de color lilazeo llamado Lilac-ring, manifestando la actividad de la enfermedad. Después de unas semanas o meses pierde el color y adquiere su apariencia normal, marfileña. La piel se palpa endurecida, acartonada, adherida a los planos profundos, desaparecen los pelos a su nivel y deja de sudar. Aparecen en el tronco y en las extremidades, en la cara y en genitales. La morfea suele aparecer entre los veinte y los cincuenta años, pero a menudo se encuentra en niños pequeños.

Cuando hay una zona amplia de la piel afectada o confluyen estas lesiones. Inicialmente la piel está edematosa y caliente, presenta unos bordes violáceos y un centro anacarado. Con el tiempo las lesiones sufren cambios de pigmentación (hipo ó hiperpigmentación). El tronco casi siempre está afecto, placas induradas y frecuente atrofia muscular. Las lesiones afectan a la parte superior del tronco, abdomen, zonas glúteas y piernas. Va mejorando lentamente con los años. La condición dura de forma irregular, suele mejorar de su rigidez a los 3 o 5 años. Es curioso que con casi toda la piel petrificada de este modo, algunos pacientes pueden moverse con facilidad.
Son enfermedades esencialmente cutáneas que cursan con esclerosis hialina e inflamatoria. Pueden afectarse además de la piel, el tejido celular subcutáneo, la fascia muscular, el músculo e incluso el periostio.
Las morfeas se presentan con más frecuencia en la infancia, al contrario que la esclerodermia sistémica que afecta fundamentalmente a adultos. Al igual que la esclerodermia sistémica también predomina en mujeres.

Dentro del concepto de morfea se incluyen una gran variedad de cuadros clínicos que pueden aparecer separadamente o superponerse en un mismo paciente.
La clasificación se basa en las características clínicas y en la profundidad de la esclerosis. Seguidamente se exponen las 8 formas clínicas más frecuentes. No obstante, pueden presentarse casos de solapamiento entre dos o más tipos.

Morfea en placas

Morfea en gotas

Esclerodermia lineal

Morfea generalizada

Morfea profunda

Morfea panesclerótica progresiva

Fascitis eosinofílica

Atrofodermia de Pasini- Pierini

Morfea en placas

Las lesiones cutáneas suelen comenzar con áreas de eritema y edema. Pasadas algunas semanas o meses, la piel se engruesa y adquiere un característico color marfil rodeándose un halo violáceo.

La lesión progresa y quedan áreas de atrofia cutánea, hiperpigmentación (incremento de la actividad melanocitaria) y despigmentación (desaparición de los melanocitos).

Las placas suelen ser bilaterales y asimétricas. Se localizan preferentemente en el tronco, cuello, extremidades inferiores y superiores y cara. Con frecuencia se observan lesiones de morfea en zonas de presión como el área mamaria, sin afectarse los pezones (presión del sujetador), cintura (por la presión de la ropa y cinturones).
Morfea en gotas
Entidad clínica discutida por su similitud con el liquen escleroso y atrófico. Se caracteriza por manchas de pequeño tamaño (1-10mm de diámetro) un poco deprimidas, de color blanco nacarado y con cierta tendencia a confluir.

morfea3Morfea generalizada
Esclerosis generalizada de la piel que suele comenzar en el tronco y no suele asociarse a alteraciones sistémicas. En zonas localizadas pueden formarse ampollas.
La ausencia de fenómeno de Raynaud y la distribución de las lesiones permiten diferenciarla de la esclerodermia sistémica.

Morfea profunda
El término de profunda hace referencia a la extensión en profundidad de la lesión, que en algunos casos alcanza el panículo adiposo, la fascia y el músculo.
La piel está tensa, fijada a los planos profundos. Las lesiones son más bien difusas y poco circunscritas o lineales. Pueden causar importantes alteraciones funcionales.

Morfea panesclerótica
Se puede considerar una morfea profunda, pero sus singulares características permiten hacer su estudio por separado. Es una forma agresiva de esclerodermia localizada que se inicia antes de los 15 años. Las lesiones se localizan predominantemente en las extremidades y se afecta el tejido celular subcutáneo, la fascia, el músculo y el hueso provocando una esclerosis masiva, es por tanto una grave enfermedad debilitante.
No se alteran los dedos de las manos ni de los pies. Tampoco hay fenómeno de Raynaud. Puede haber en algunos casos afectación visceral moderada (esófago y pulmón), junto con elevación de las gammaglobulinas y eosinofilia periférica. También cursa frecuentemente con una miopatía de los músculos invadidos. Se produce atrofia muscular, contracturas articulares y ulceraciones. Además existe un riesgo importante de desarrollo de un carcinoma escamoso en las heridas crónicas.
En ocasiones las lesiones comienzan por una esclerodermia lineal y evolucionan a formas panescleróticas.

Atrofodermia de Pasini-Pierini

Se caracteriza por placas hiperpigmentadas de bordes nítidos, escasamente atróficas e induradas que se localizan predominantemente en el tronco.
Las diferencias del Pasini-Pierini con el resto de las morfeas, permiten considerarla como una entidad a parte: no hay halo liliáceo, están ligeramente deprimidas, no son escleróticas, son lentamente progresivas. En la anatomía patológica la atrofia es moderada y no hay lesiones anexiales.
Puede asociarse con lesiones típicas de morfea en placas. Algunos autores consideran esta entidad como una forma abortiva de morfea en placas. Sin embargo, se estima útil mantener el término, dado el carácter de las lesiones y el curso de la enfermedad.
Atrofodermia lineal de Moulin: variante de la atrofodermia de Pasini-Pierini que sigue una disposición lineal (Lineas de Blaschko).
Manifestaciones extracutáneas
Las manifestaciones extracutáneas ya se han ido comentando al exponer los diferentes tipos clínicos, no obstante, son infrecuentes. Únicamente tienen lugar en las formas extensas en profundidad o en superficie. Así en la morfea generalizada puede haber fatiga, mialgias y artralgias.
En la atrofia hemifacial progresiva y en el “coup de sabre” puede haber manifestaciones neurológicas: convulsiones, cefaleas, neuropatía periférica, malformaciones vasculares y vasculitis del sistema nervioso central. Las manifestaciones oculares de la morfea en “coup de sabre” incluyen: esclerosis de estructuras anexiales, inflamación del segmento anterior y uveítis anterior.
Los pacientes con morfeas extensas son más proclives a padecer ansiedad o depresión.

Enfermedades autoinmunes como vitíligo, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves o colitis ulcerosa afectan a un 2-5% de pacientes con morfea. Los estudios analíticos revelan la presencia de ANA, anti DNA, anticuerpos antihistonas, anti-topoisomerasa II, y factor reumatoide.

 Histopatología cutánea
Los distintos tipos de morfea no se pueden diferenciar histológicamente salvo por su profundidad.
Se describen tres hallazgos fundamentales: la fibrosis, los fenómenos inflamatorios y las alteraciones vasculares.
Sin embargo, debe quedar claro desde un principio que la histopatología de la morfea y la esclerodermia sistémica son indistinguibles y por tanto, no sirven para diferenciar ambos procesos.

Fase inicial

morfea5Predominan los infiltrados inflamatorios de linfocitos, histiocitos y células plasmáticas. Los infiltrados son perivasculares, entre las fibras de colágeno, perianexiales y especialmente intensos en el tejido celular subcutáneo.
Progresivamente los septos de tejidos celular subcutáneo se engruesan por el depósito de colágeno en la dermis media y reticular. El colágeno neoformado tiene carácter ondulado y poca apetencia tintorial.
Puede haber simultáneamente alteraciones vasculares.

Fase tardía
Los infiltrados inflamatorios disminuyen y los anejos cutáneos se atrofian “ahogados” por el colágeno.
Los haces de colágeno se hacen gruesos, homogéneos e hialinos. Están estrechamente empaquetados y paralelos a la epidermis.
Los vasos muestran paredes fibróticas y engrosadas.

Histopatología de la fascitis eosinofílica
Tabiques fibrosos en el tejido celular subcutáneo, fascia engrosada con áreas de necrosis fibrinoide e infiltrado inflamatorio crónico. Puede haber degeneración miofibrilar del músculo.

Histpatoología de la atrofodermia de Pasini-Pierini
Engrosamiento discreto del colágeno. Infiltrados moderados y dispersos. Hiperpigmentación de la capa basal y anejos conservados.

Diagnóstico
Es esencialmente clínico, no obstante sugerimos practicar una biopsia cutánea profunda a todos los pacientes.
En las formas más extensas conviene realizar estudios de la función pulmonar, esofágica y renal. La analítica de rutina debe incluir un hemograma y la determinación de enzimas musculares, proteinograma, VSG y estudio de autoinmunidad.

Diagnóstico diferencial hay que diferenciar las morfeas del liquen escleroatrófico en el que hay atrofia epidérmica e hiperqueratosis folicular; de vitíligo, lepra y liquen plano atrófico, que se diferencian por la historia clínica y la histopatología; y de la atrofia macular (anetodermia) que es una laxitud localizada de la piel secundaria a la destrucción de tejido elástico.

Tratamiento
En algunos pacientes las placas de morfea regresan de manera espontánea en pocos años (3-5) dejando cambios pigmentarios o atrofia residual. Por tanto, se considera que el tratamiento debe de focalizarse en el tratamiento de las áreas cutáneas con actividad, es decir, aquellas de aspecto violáceo o eritematoso que rodea a las placas de morfea.
La terapéutica física rehabilitadora es necesaria para prevenir las contracturas musculares particularmente en aquellos pacientes que tienen esclerodermia lineal en una extremidad. Los casos de morfea en “coup de sabre” deben someterse a revisiones oftalmológicas periódicas.

Corticoides tópicos
Sobre las placas de morfea se pueden aplicar corticoides tópicos de potencia alta o muy alta, 1 ó 2 veces/día. Los de potencia media o baja pueden emplearse en la cara o en los pliegues. Conviene tener precaución al aplicar estos fármacos para no causar atrofia de la piel circundante. Igualmente si el área de aplicación es muy grande se tendrá en consideración la posibilidad de absorción sistémica.
A pesar de la elevada frecuencia de su empleo, no existen estudios controlados sobre la eficacia de los corticoides tópicos en la morfea en placas.

Análogos tópicos de vitamina D
Calcipotriol al 0,005% en ungüento, bajo cura oclusiva, se ha empleado con buenos resultados. También es posible el empleo de calcipotriol en combinación con un corticosteroide tópico, en aplicaciones separadas. No obstante, la indicación fundamental y mejor aceptada de este fármaco es para la psoriasis

Inhibidores tópicos de calcineurina
Tacrolimus al 0,1% en pomada, se considera un tratamiento tópico eficaz con la ventaja sobre los corticosteroides que no ocasiona atrofia cutánea. Este fármaco se emplea de forma habitual en el tratamiento de ciertas formas de eccema atópico.
En algunos estudios se ha comprobado la eficacia de imiquimod.

Corticosteroides intralesionales
Triamcinolona a concentración de 5 mg/ml puede emplearse inyectada, intralesionalmente, una vez al mes, tres meses consecutivos.

Corticoides orales
En pacientes que padecen formas de morfea rápidamente progresiva, pueden ser de utilidad los corticoides orales. Sin embargo, su empleo debe delimitarse en el tiempo, debido a sus efectos adversos.

Imatinib mesilato
Es un inhibidor de tirosin-quinasa empleado comúnmente en ciertos tipos de leucemia. La FDA ha aprobado este fármaco para tratar la mastocitosis y el síndrome hipereosinofílico, enfermedades caracterizadas por una activación de la tirosin-quinasa. Su mecanismo de acción se basa en la interferencia con la señalización del factor de crecimiento transformante ? vía C-Abl y bloqueando la síntesis de matriz extracelular.

Sus efectos adversos son: náuseas, vómitos, edemas y calambres musculares. Algunos pacientes (1%-2%) desarrollan ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico y edema pulmonar. No está aprobado por la FDA para tratar la morfea. No obstante, la simplicidad de su administración por vía oral (400mg/día para adultos), resulta prometedora.

Metotrexato
Puede administrase a dosis de 0,5mg/kg de peso por semana. Incluso se puede asociar en el inicio de tratamiento, con la toma de 1 ó 2 ciclos mensuales de corticosteroides orales.
Debe de asociarse con la toma de ácido fólico 24 horas después de la última dosis de metotrexato.
Si hay molestias gastroduodenales, pueden dividirse la toma de metotrexato en 3 dosis (una dosis cada 12 horas) o bien emplear metotrexato subcutáneo.
Se comprobó en ciertos tipos de morfea la eficacia de 0,3-0,6mg/kg de metotrexato a la semana en combinación con metilprednisolona 30 mg/kg/día, 3 días al mes durante 3 meses.

Fototerapia
Rayos UVA (340-400nm), 20 j/cm2 consigue una respuesta positiva en un 75% de pacientes. Su mecanismo de acción se basa en la disminución de COL I, COL III y TGF? e incremento de IFN?. No obstante casi la mitad de los paciente tratados con UVA1 recidivan a los tres años de haber realizado el tratamiento.
Los rayos UVB son eficaces, pero no tanto como dosis medias de UVA, entre otras razones debido a la menor penetrabilidad de UVB.

El tratamiento de la morfea es difícil, ya que no existen fármacos realmente útiles. Es necesario valorar el tipo de esclerodermia, la extensión y la rapidez de su evolución, así como hacer una biopsia profunda. A la hora de tomar decisiones, es básico establecer el grado de inflamación del proceso, ya sea por criterios clínicos o histológicos.
En los pacientes con hipergammaglobulinemia y eosinofilia, cuando disminuye la actividad de la enfermedad también disminuye la hipergammglobulinemia y la eosinofilia periférica.
En la práctica para una morfea en placas con halo periférico inflamatorio seleccionaremos un corticosteroide tópico o infiltrado. Para evitar los efectos adversos a largo plazo de esta medicación, una vez conseguida la remisión de la actividad, el corticoide se puede sustituir por tacrolimus al 0,1%.

Las formas más extensas e inflamatorias se pueden tratar con corticosteroides orales, antimaláricos –que tienen propiedades inmunomoduladoras-, clacitriol que por su efecto inmunomodulador puede ser útil en la morfea generalizada, D-penicilamina o paraaminobenzoato potásico (POTABA). POTABA es un fármaco antifibrótico que se emplea para la proliferación anómala de tejido conjuntivo. Su mecanismo de acción se basa en el incremento del oxígeno tisular. Aunque se ha empleado en el tratamiento de la morfea, su principal indicación es la induración plástica del pene.
La morfea en placas sin signos de actividad, morfea en gotas y la atrofodermia de Pasini-Pierini no necesitan tratamientos sistémicos.

Cuando se detectan anticuerpos anti-Borrelia burgdorferi el tratamiento de elección es la penicilina (600.000-1.200.000 U/día durante dos meses). Algunos autores consideran que la detección de anticuerpos puede ser un falso positivo debido a infecciones por otras Borrelias o Espiroquetas e incluso por enfermedades autoinmunes. Por este motivo se sugiere realizar siempre un inmunobloting con el fin de descartar una verdadera infección por Borrelia burgdorferi.

Las morfeas panescleróticas y esclerodermias lineales exigen medidas rehabilitadoras para evitar tener que realizar tratamientos quirúrgicos (alargamiento tendinoso).

En la atrofia hemifacial (Parry-Romberg) puede estar indicado el transplante de grasa autóloga.

Pronóstico
La morfea en placas tiene un pronóstico bueno ya que en muchos casos la evolución es autolimitada y las complicaciones viscerales son prácticamente inexistentes. No es frecuente la progresión a una esclerodermia sistémica.
La benignidad es más cuestionable en la morfea generalizada, esclerodermia lineal y morfea panesclerótica progresiva. En estos casos la incapacidad funcional puede ser importante debido a la afectación de los tejidos subcutáneos.